2009-11-30 8:47:15    

为了在全院深入开展医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动（以下简称“四项活动”），加强医院内涵建设，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，切实完善医院管理，根据《湖北省2009年医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动的督导检查方案》（鄂卫办发[2009]146号）文件的有关要求，结合医院工作实际，制订本方案。

一、指导思想

以深入学习实践科学发展观为指导，以积极推进医药卫生体制改革为契机，以政风行风民主评议为抓手，通过“四项活动”的扎实开展，对我院2009年的各项工作进行一次大盘点、大检阅、大提升；通过“四项活动”的扎实开展，推进医院的“四大工程”，促使医院综合服务能力的整体提升；通过“四项活动”的扎实开展，加强医院管理，提升医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，构建和谐医患关系，为即将开始的公立医院改革奠定坚实的基础。

二、主要内容

（一）医院管理

1、加强“四项活动”的组织领导。成立以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班，明确工作职责，狠抓工作落实；制定“四项活动”《实施方案》，并根据《实施方案》的要求，召开一次动员会，安排部署一次重大活动，建立一个考核、评估、整改机制。

2、强化“四项活动”的宣传教育。院内通过宣传橱窗、固定标语等多种形式，对全院干部职工进行宣传教育；院外通过网络、宣传报道、健教大课堂等多种形式，对公众就医知识进行宣传教育，营造保障医疗安全、提升医疗质量、和谐医患关系的舆论氛围。

3、严格依法执业的法规落实。加强《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等相关法规的学习培训，并坚决落实依法执业的相关法律法规。

4、加强医疗服务的管理。优化服务流程，强化便民措施，改善服务态度，改善就医环境，落实安全服务措施。

（二）医疗管理

1、优化服务环境和流程，提高服务效率。提供门诊就诊咨询及其他便民服务，加强挂号管理，服务环境清洁、服务标识规范、服务窗口合理；加强门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯；采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间；以医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

2、严格依法执业，加强医院和医务人员执业资格、执业范围和执业行为的管理。组织医务人员认真学习医疗行业的法律法规；医疗机构按《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业；执业人员准入制度，执业人员应获得相应的资质；执行岗位责任制和诊疗技术规范。

3、医德医风和医师定期考核。完善医务人员医德医风考评和奖惩制度，医务人员做到服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，把医德医风作为评优、评先、职称晋升的重要内容，与执业医师考核、护士注册相结合。

4、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，建立医疗质量持续改进机制。

5、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

6、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，落实医疗核心制度，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案；对已经开展的医疗技术进行全面梳理、重点清理；建立手术分级管理制度；加强医疗技术临床应用管理，严格实行医疗技术实行分类、分级管理制度。

7、积极开展六项单病种（急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术）质量管理改进。

8、贯彻落实《湖北省病历书写规范（2008年版）》和《医疗机构病历管理规定》，成立病历质量委员会，定期开展本机构病历质量评比活动。重点加强运行病历的实时监控与管理。

9、推进临床合理用药。认真落实处方点评制度；建立健全抗菌药物分级管理制度；进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；认真做好合理用药监测工作；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

10、落实医院感染管理各项措施。建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制；加强医院感染监测工作；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、手术室、供应室等重点部门的医院感染管理工作；严格执行有关规章制度和技术操作规范；医疗废物规范处理，确保及时、有序、高效、无害化处理。

11、加强临床检验的质量控制。开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录；完善临床实验室工作制度；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；提供24小时急诊检验服务；对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

12、规范采供血和用血管理。贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全；贯彻落实《关于加强医疗机构临床用血管理的通知》（鄂卫函[2005]476号）精神，积极推行成分输血、合理用血，坚决杜绝自采、自供现象；加强临床用血管理与核查，切实控制由不合理输血导致的临床用血过度增长。

（三）院务公开制度

1、向社会和患者公开：通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏；打印住院收费清单；设立电子触摸查询装置、查询电话；建立院领导值班制、设立院务公开投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息、医疗服务信息、行业作风建设情况。向患者公开收费信息、服务信息。

2、向内部职工公开：通过院务公开栏、职工座谈会、编印、发放各类资料等形式，向医院内部职工公开“三重一大”制度信息、业务管理、廉政建设、职工关注事项。

3、严格使用统一医疗服务信息上报软件，统一统计口径，做好医疗服务信息上报工作。

（四）平安医院创建

1、采取有效措施提高医疗机构治安防控能力，配合公安机关打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。加强内部管理，制定并认真组织落实各项安全防范措施、内部安全管理制度、规范和标准；严格执行安全责任追究制度；建立健全医疗机构内部治安保卫组织；加强重点部位、重点科室和部门的安全管理；建立医院警务室，发挥医警联合，依法维护医疗机构工作秩序。增强外部联系，与公安、消防等部门保持密切联系和协作，定期邀请公安、消防等部门对医院重点要害部位人员进行培训，对医院治安防范、消防安全工作等进行检查和指导。

2、严格贯彻执行医院管理年、医疗质量万里行活动要求，从临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、临检、影像、病理等方面，落实规章制度，遵守法律法规，持续改进医疗质量，确保患者医疗安全。

3、不断完善改进信访工作，建立和健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，依法、公正、及时处理医疗纠纷。建立“平安医院”月例会制度、信访工作一把手负责制，通过医患纠纷预防处置机制和预案的健全完善，医患沟通平台的建立，医护人员沟通技巧的培训，开展有效沟通，把医患纠纷处置纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

三、具体实施

（一）宣传发动阶段（2009年10月8日－2009年10月15日）

召开一次专题院长办公会，成立领导小组，研究实施方案，对“四项活动”的工作安排进行部署；召开一次中层以上干部参加的“四项活动”动员大会，动员全院干部职工将“四项活动”当作当前一项重要的中心工作来抓，提高工作认识，明确工作任务，细化工作措施，强化工作职责；更新一期“四项活动”宣传橱窗，悬挂两条宣传横幅，并将“四项活动”的核心内容在医院电子显示屏上滚动显示，营造“四项活动”的浓厚工作氛围。

（二）自查完善阶段（2009年10月16日－2010年1月31日）

根据《湖北省2009年医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动督导检查方案》的要求，密切结合医院的工作实际，把握“四项活动”的主题和督查要点，将279个督查项目，按照自查方式、自查要点、完成标准和完成责任人四个项目，制定具体的自查方案。各工作专班按照自查方案的要求，组织专班人员逐项逐条地进行自查，按照自查－汇总－整改－自查的方式反复多次地完善提升，努力向督查考核标准靠拢。

（三）督查整改阶段（2009年11月1日－2010年1月15日）

在自查完善的基础上，积极迎检并配合各级卫生行政主管部门对我院“四项活动”的督查工作。对“四项活动”中取得的成效要认真进行总结，并将其融入到医院的日常工作之中；对“四项活动”中暴露出的问题，要召开各工作专班讨论会和专题院长办公会进行认真研究，制定整改方案，将整改措施落实到医院的各项工作之中，努力建立“四项活动”的长效机制。

四、工作要求

（一）要将“四项活动”提高到创评“二级优秀医院”的高度上认识。在前不久开展的“二级优秀医院”创评工作中，全院干部职工克难奋进、团结拼搏、恪尽职守，“创优”工作取得了可喜的成绩，全院干部职工要克服厌倦情绪，将本次“四项活动”督查提升到“创优”工作的同等高度上认识，务必高度重识，全力以赴。

（二）要将“四项活动”作为对医院本年度各项工作的一次系统回顾。要将“四项活动”的各督查要点与医院的各项工作紧密结合起来，以本次活动为契机，对医院2009年的各项工作认真地进行一次回头看，通过自查和整改，推动医院本年度的各项目标任务的圆满完成，为制订2010年的工作要点奠定坚实的基础。

（三）要将“四项活动”的工作落实情况与年终的各项评比相挂钩。要明确工作任务，细化责任目标，对“四项活动”工作落实不力的，严肃追究责任。年终的各项评比，要把“四项活动”的工作落实情况作为一项重要依据。